Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
«Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми образовательных организациях
Ленинградской области, реализующих образовательную программу
дошкольного образования»

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход
за детьми в образовательных организациях Ленинградской области, реализующих
программу дошкольного образования»
Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу
дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган
за предоставлением государственной услуги (далее – Заявитель):
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Индивидуальный номер
налогоплательщика:
Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:

Гражданство:

Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия,
номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона
(при наличии):
Адрес электронной почты
(при наличии):
Адрес фактического
проживания:
Статус Заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о представителе Заявителя при подаче документов представителем Заявителя
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Паспорт РФ

серия и номер
дата выдачи
код подразделения

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования
в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер
индивидуального лицевого
счета:
Гражданство:

Реквизиты записи акта
о рождении или свидетельства
о рождении:

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над
ребенком
Номер

Дата

Орган, выдавший
документ

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии
с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой номер индивидуального

лицевого счета; гражданство, реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении)

Сведения об обучении других детей в многодетной (многодетной приемной) семье в возрасте от
18 до 23 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)

(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме
в образовательной организации любого типа независимо от ее организационно-правовой формы

(за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается
при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления
указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

Заявляю, что на момент подачи заявления моя семья1 состоит также из:
Фамилия, имя, отчество
(второго супруга)
Степень
родства
к
ребенку - для родителей
Дата рождения (второго
супруга)
СНИЛС
супруга)

(второго

ИНН (второго супруга)
Паспорт гражданина РФ серия и номер
(второго супруга)
дата выдачи
код подразделения
Реквизиты
актовой № и дата актовой записи
записи о регистрации
брака - для супруга/
наименование органа,
Записи о расторжении составившего запись
брака
наименование органа,
составившего запись

В соответствии с частью 3 статьи 1.6 Социального кодекса Ленинградской области в составе семьи,
имеющей детей, учитываются родители (усыновители, отчим, мачеха); родные дети; усыновленные
(удочеренные) дети; пасынки (падчерицы); дети, находящиеся под опекой (попечительством), в том числе
осуществляемой по договору о приемной семье. При исчислении среднедушевого денежного дохода членов
многодетной (многодетной приемной) семьи в состав семьи включаются родители (приемные родители),
дети (приемные дети) в возрасте до 18 лет и совершеннолетние дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в
образовательных организациях по очной форме обучения (Постановление Правительства Ленинградской
области от 19.03.2018 № 89).
1

Сведения об изменении ФИО до изменения
ФИО (указывается ФИО
до
изменения
и
основание для изменения
основание изменений)
номер и дата актовой записи
наименование органа,
составившего запись
наименование органа,
составившего запись
дата выдачи
код подразделения

Реквизиты актовой
записи о смерти – для
второго родителя

№ и дата актовой записи
наименование органа,
составившего запись

Сведения о доходах семьи:
Сведения о постановкена
учет
в
государственную службу
занятости
населения
(да/нет) с указанием
наименования
службы
занятости населения
В случае отсутствия у
родителя
трудовой
книжки и(или) сведений о
трудовой деятельности,
предусмотренных
Трудовым
кодексом
Российской Федерации
(при
наличии),
гражданин
сообщает

не имею трудовой книжки
и(или) сведений о трудовой
деятельности,
предусмотренных
Трудовым
кодексом
Российской Федерации
нигде не работал(а) и не
работаю
по
трудовому

(поставить
"V"):

отметку(и) договору
не
осуществляю
деятельность в качестве
индивидуального
предпринимателя, адвоката,
нотариуса, занимающегося
частной
практикой,
не
отношусь
к
иным
физическим
лицам,
профессиональная
деятельность которых в
соответствии
с
федеральными
законами
подлежит государственной
регистрации
и(или)
лицензированию

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты в сумме
руб.
коп., удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся
удержания)

Компенсацию прошу перечислять посредством2 (по выбору Заявителя):
через организацию почтовой связи:
(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:

(номер счета; банк получателя; БИК;

Поле заполняется в случае обращения за компенсацией при внесении родительской платы за
присмотр и уход за ребенком в частные дошкольные образовательные организации, частные
общеобразовательные организации, к индивидуальным предпринимателям.
2

корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

К заявлению прилагаются:

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для
предоставления компенсации гарантирую.

(подпись заявителя)

Дата заполнения: "

"

(расшифровка подписи)

20

г.